Bệnh án thoát vị đĩa đệm (mới) và thông tin cần biết

Bệnh án thoát vị đĩa đệm đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình khám và chữa trị bệnh của người bệnh tại bệnh viện. Khi bệnh án rõ ràng, chính xác và đầy đủ, bác sĩ phụ trách sẽ chuẩn đoán đúng hơn về nguyên nhân gây bệnh, tình trạng bệnh,… và đưa ra được phác đồ chữa trị phù hợp nhất.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm là gì?

Bệnh án thoát vị đĩa đệm là một trong những hồ sơ, tài liệu ghi chép lại toàn bộ các thông tin liên quan đến người bệnh trong xuyên suốt quá trình chữa trị tại bệnh viện. Mục đích là hỗ trợ tốt hơn cho bác sĩ khi tiến hành thăm khám và đưa ra phác đồ điều trị (cũ hoặc mới), cũng như về sau dễ dàng tra cứu những thông tin cần thiết.

Đồng thời, bệnh án còn giúp người bệnh biết được những tiến triển về tình trạng bệnh. Thông qua đó, có thể đánh giá được một phần hiệu quả trong phác đồ điều trị được bác sĩ phụ trách đưa ra và áp dụng cho bản thân. Mặt khác, bệnh án lưu trữ lại tất cả các vấn đề trong quá khứ và hiện tại đã xảy ra xuyên suốt thời gian người bệnh nằm viện chữa trị. Giúp bệnh viện có thể quản lý sát sao người bệnh.

Bên cạnh đó, bệnh án còn đóng nhiều vai trò quan trọng khác. Chẳng hạn như truy cứu các bất thường, nhất là các đối tượng mà người bệnh đã và đang điều trị tại bệnh viện. Có thể nói, bệnh án chính là một phần không thể thiếu khi thăm khám và chữa trị thoát vị đĩa đệm. Người bệnh nên bảo quản thật kỹ và tránh để thất lạc hoặc rách nát.

Những thông tin có trong bệnh án thoát vị đĩa đệm

Thông tin cá nhân, tiền sử bệnh, kết quả khám bệnh hiện tại, chuẩn đoán bệnh và phác đồ chữa trị bệnh là những thông tin có trong bệnh án thoát vị đĩa đệm. Mỗi thông tin sẽ đóng các vai trò và nhiệm vụ khác nhau. Nếu thiếu bất kì thông tin nào, bệnh án sẽ có thể không có hiệu lực và ảnh hưởng không nhỏ đến quá trình phục hồi sức khỏe cho người bệnh. Đồng thời, gây cản trở lớn cho bác sĩ phụ trách khi thăm khám và chữa trị.

1. Thông tin cá nhân

Thông tin cá nhân chính là thông tin đầu tiên và bắt buộc phải có trong bệnh án thoát vị đĩa đệm. Bao gồm họ tên, giới tính, dân tộc, độ tuổi, tôn giáo, quê quán, nghề nghiệp, mã số bảo hiểm, địa chỉ thường trú, ngày nhập viện – xuất viện, ngày khám bệnh, lí do khám bệnh,…. Thông thường, sẽ được cán bộ y tế cẩn thận thu thập khi người bệnh đến thăm khám và chữa trị tại bệnh viện.

Ngoài qua, quá trình thu thập thông tin cá nhân về người bệnh sẽ được thực hiện đầy đủ, chính xác và nhanh chóng. Đồng thời, từ thông tin được cung cấp, cán bộ y tế sẽ chắt lọc và ghi ngắn gọn vào bệnh án nhưng vẫn đảm bảo đúng ý, không sai thông tin, không gây hiểu lầm cho bác sĩ phụ trách khi đọc bệnh án và không gây ảnh hưởng đến quá trình khám, chuẩn đoán, chữa trị bệnh.

Bên cạnh đó, cán bộ y tế trong quá trình thu thập thông tin cá nhân để ghi vào bệnh án sẽ phải chính xác, không sửa chữa và không tẩy xóa khi chưa được sự cho phép của bác sĩ hoặc sự đồng ý của bệnh nhân. Mục đích là đảm bảo được tính minh bạch. Ngược lại, người bệnh khi cung cấp thông tin cần đề cao thái độ hợp tác, cũng như thực hiện đúng chỉ dẫn của các cán bộ y tế.

2. Tiền sử bệnh

Tiền sử bệnh là một thông tin cực kì quan trọng & không thể không có trong bệnh án thoát vị đĩa đệm. Bởi vì sẽ ghi chú rõ ràng tình trạng bệnh lý mà người bệnh đã và đang gặp phải, hay những bệnh lý đang được chữa trị song song. Từ đó, tạo cơ sở để bác sĩ phụ trách có thể đưa ra chuẩn đoán chính xác nhất và chọn lựa được loại thuốc chữa trị phù hợp với tình trạng sức khỏe của người bệnh.

Cán bộ y tế sẽ là người có nhiệm vụ ghi chép lại đầy đủ tiền sử bệnh của người bệnh vào bệnh án. Phải nêu rõ ràng lí do vào viện,  trạng thái sức khỏe ở thời điểm vào viện (cân nặng, huyết áp, BMI, chiều cao, trạng thái tinh thần,…), tên bệnh lý, tiền sử bệnh của gia đình & bản thân, mức độ và diễn biến của bệnh, đánh giá các chức năng sinh hoạt hiện tại của người bệnh (nằm ngửa, ăn uống, đứng ngồi, khả năng di chuyển, mặc quần áo,…), phương pháp chữa trị từng được áp dụng, kết quả chuẩn đoán, kết quả đáp ứng chữa trị thực tế,….

Đặc biệt, tiền sử bệnh trong bệnh án sẽ thể hiện được hiệu quả về phác đồ chữa trị trong những lần trước đó. Tạo điều kiện thuận lợi để bác sĩ phụ trách tìm ra được chính xác nhất nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm. Từ đó, điều chỉnh lại phác đồ chữa trị phù hợp và hiệu quả hơn, cũng như giảm tối đa những tác dụng phụ có thể xảy ra khi đĩa đệm của người bệnh đang trong tình trạng không khỏe mạnh.

3. Kết quả khám bệnh hiện tại

Người bệnh trực tiếp miêu tả lại chính xác các cảm giác khó chịu, triệu chứng bệnh và phạm vi vận động để giúp bác sĩ phụ trách có cơ sở chuẩn đoán, đánh giá về bệnh. Chẳng hạn như tầm vận động khớp (cổ chân, gối và háng), những triệu chứng toàn thân, tình trạng thần kinh, tình trạng các cơ quan xương khớp và khám tình trạng vận động (phản xạ gân xương, cơ lực, hô hấp, trương lực cơ, tiêu hóa, tình trạng tuần hóa, thận tiết niệu,…).

Sau khi người bệnh trực tiếp miêu tả, cán bộ y tế sẽ làm nhiệm vụ ghi chép lại đầy đủ, rõ ràng và không sai lệch thông tin vào bệnh án. Đi kèm theo đó là mức độ bệnh nhẹ hoặc nặng, tình trạng sức khỏe trong thời điểm hiện tại, những loại thuốc đang được dùng để chữa trị thoát vị đĩa đệm,…. Mục đích là phục vụ hiệu quả công tác khám và chữa trị bệnh của người bệnh tại bệnh viện.

Bên cạnh đó, người bệnh được khuyên nên chủ động chia sẻ và trao đổi với bác sĩ phụ trách về triệu chứng bệnh và tình trạng sức khỏe của bản thân. Hoặc đặc thù công việc và những yếu tố liên quan đến di truyền, bẩm sinh,… để có thể chuẩn đoán và xác định đúng về nguyên nhân gây bệnh thoát vị đĩa đệm.

4. Chẩn đoán bệnh

Chẩn đoán bệnh được xem là một trong những thông tin không thể thiếu trong bệnh án thoát vị đĩa đệm. Sau khi người bệnh đã được khám lâm sàn, các bác sĩ phụ trách có thể sẽ chỉ định làm những xét nghiệm cần thiết để thu thập thêm hình ảnh và kết hợp với các thông tin bệnh án trước đó để đưa ra kết luận về bệnh, cũng như mức độ nặng hoặc nhẹ của bệnh.

Việc chẩn đoán bệnh sẽ được đảm bảo các yếu tố khách quan, tính chính xác và tuyệt đối không dựa vào cảm tính của bản thân. Mục đích là đưa ra được kết quả không sai lệch với bệnh trạng của người bệnh.

Bên cạnh đó, những xét nghiệm cần thiết để thu thập hình ảnh phục vụ cho quá trình chẩn đoán bệnh phải do những kĩ thuật viên có trình độ chuyên môn cao và giàu kinh nghiệm trực tiếp thực hiện dưới sự hỗ trợ của các thiết bị, máy móc hiện đại để đảm bảo cho kết quả chính xác. Những xét nghiệm đó có thể là chụp MRI, chụp cộng hưởng từ, chụp X quang,… để có thể xác định đúng vị trí thoát vị đĩa đệm.

5. Phác đồ chữa trị bệnh

Phác đồ chữa trị bệnh là một thông tin rất quan trọng và bắt buộc phải có trong bệnh án thoát vị đĩa đệm. Thông tin này sẽ liên tục và thường xuyên được cập nhật. Bởi vì việc chữa trị bệnh có thể không áp dụng một cách duy nhất mà phải dùng đến nhiều cách khác nhau để tạo ra được kết quả tốt nhất.

Thông thường, bác sĩ phụ trách sẽ dựa theo kết quả chuẩn đoán bệnh, tiền sử bệnh, kết quả khám hiện tại,… để đưa ra phác đồ chữa trị phù hợp. Mặt khác, dược sĩ lâm sàn sẽ hỗ trợ bác sĩ phụ trách trong việc kê đơn thuốc hoặc trong một số trường hợp có nên mổ thoát vị đĩa đệm (can thiệp ngoại khoa) đối với người bệnh nặng hay không. Mục đích là giảm tối đa ảnh hưởng và tác dụng phụ đến thận, gan và sức khỏe của người bệnh.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm sẽ được lưu lại trong bệnh viện bao lâu?

Như đã đề cập ở trên, bệnh án thoát vị đĩa đệm sẽ ghi chép đầy đủ, cụ thể và chi tiết về bệnh trạng và quá trình chữa trị bệnh của người bệnh tại bệnh viện. Nên sau khi người bệnh xuất viện và kết thúc quá trình chữa trị, bệnh viện sẽ tiến hành lưu trữ lại bệnh án tại khu vực kho hồ sơ để khi có nhu cầu sử dụng hoặc tra cứu lại một số thông tin cần thiết có thể dễ dàng tìm kiếm.

Đồng thời, bệnh viện sẽ chịu trách nhiệm về việc bảo mật những thông tin có bên trong bệnh án. Thông thường, bệnh án nói riêng và hồ sơ của người bệnh nói chung khi đến khám và chữa trị tại bệnh viện sẽ được lưu trữ tại khu vực hồ sơ tối thiểu 10 năm.

Ngoài ra, nếu người bệnh mắc các bệnh lý mãn tính hoặc nguy hiểm thì bệnh án và hồ sơ liên quan sẽ được lưu trữ trong thời gian dài hơn (trung bình 20 năm). Mục đích là có thể phục vụ tốt cho quá trình tra cứu khi cần thiết, cũng như khám và chữa trị bệnh hiệu quả hơn.

Sau khi hết thời hạn lưu trữ bệnh án và hồ sơ liên quan, bệnh viện sẽ tiến hành các thủ tục hủy bỏ theo đúng quy định chung. Do đó, người bệnh phải đặc biệt lưu ý những điều vừa đề cập để dễ dàng tra cứu lại thông tin bệnh trạng khi đến bệnh viện và hỗ trợ khám, chữa trị bệnh tốt hơn khi cơ thể xuất hiện những dấu hiệu hoặc triệu chứng bất thường.

Những lưu ý quan trọng về quá trình làm bệnh án thoát vị đĩa đệm

Khi làm bệnh án thoát vị đĩa đệm, người bệnh có trách nhiệm cung cấp chính xác, trung thực và đầy đủ những thông tin được yêu cầu. Riêng với các cán bộ y tế, phải tuân thủ nghiêm ngặt theo những quy định của bệnh viện. Cụ thể như sau:

• Cán bộ y tế phải luôn giữ thái độ nhẹ nhàng, chuyên nghiệp và kiên định trước người bệnh. Mục đích là có chi tiết thông tin cơ bản. Đồng thời, giúp người bệnh gợi nhớ lại được các thông tin quan trọng và cần thiết. Tuyệt đối không lan man, dài dòng khiến người bệnh mệt mỏi, khó chịu và không hợp tác.
• Cán bộ y tế phải đảm bảo quá trình lấy thông tin để ghi chép vào bệnh án diễn ra nhanh gọn nhưng chính xác và đầy đủ. Nghĩa là không mất quá nhiều thời gian để hỏi về thông tin cá nhân, tiền sử bệnh, mục đích khám bệnh,… và khi ghi chép vào bệnh án luôn rõ ràng, súc tích và không gây hiểu lầm cho bác sĩ phụ trách.
• Cán bộ y tế không nên tự làm mẫu bệnh án hoặc ghi chép thủ công gây mất thời gian và khó khăn khi tra cứu. Thay vào đó, nên tuân thủ theo những mẫu bệnh án được thiết kế sẵn của Bộ Y Tế – vừa chuyên nghiệp, vừa dễ tra cứu thông tin trong trường hợp cần thiết.
• Cán bộ y tế khi ghi chép bệnh án nên dùng những từ ngữ chuyên môn và khoa học. Đồng thời, tiền sử bệnh, bệnh trạng đang mắc phải,… cần ghi chép bằng tiếng anh hoặc tên chung quốc tế để bác sĩ, dược sĩ, người bệnh, chuyên gia,… đều có thể hiểu chính xác nhất về bệnh án.
• Cán bộ y tế nên ghi ghi chép lại đầy đủ triệu chứng từ khi mới khởi phát đến khi chuyển biến nặng của người bệnh vào bệnh án. Mục đích là tạo cơ sở để bác sĩ phụ trách có thể đánh giá khách quan hơn về nguyên nhân gây bệnh. Từ đó, đưa ra chuẩn đoán và phác đồ chữa trị chính xác nhất.
• Cán bộ y tế thu thập thông tin để ghi chép vào bệnh án và chịu trách nhiệm nên là một người. Trong trường hợp nhiều hơn một người, bệnh án buộc phải có sự xác nhận của bác sĩ phụ trách để khi cần thiết có thể tra cứu dễ dàng, cũng như hỗ trợ giải quyết những vấn đề phát sinh được tốt hơn.
• Bệnh án bắt buộc phải có chuẩn đoán & hình ảnh xét nghiệm đính kèm. Mặt khác, những thông tin về bệnh lý hiện tại và tiền sử bệnh cũng phải ghi chép rõ ràng và dễ đọc để tránh bác sĩ phụ trách hiểu nhầm khi đọc bệnh án, cũng như hạn chế tối đa sai sót trong xuyên suốt quá trình chữa trị bệnh. Ngoài ra, các thông tin về thuốc, cách dùng và liều dùng cũng phải đặc biệt cẩn trọng.
• Cán bộ y tế chỉ được thay đổi thông tin bên trong bệnh án khi được sự đồng ý của người bệnh và sự cho phép của bác sĩ phụ trách. Tuyệt đối không làm mất, gạch xóa hoặc khuyết thiếu thông tin – gây ảnh hưởng đến việc tra cứu thông tin và quá trình khám chữa bệnh của người bệnh tại bệnh viện.
• Bệnh án sẽ được bệnh việc – nơi thăm khám và chữa trị bệnh của người bệnh – lưu trữ tại khu vực kho hồ sơ đúng thời gian quy định. Đồng thời, tuân thủ nghiêm ngặt yếu tố bảo mật và đảm bảo không để lộ thông tin ra bên ngoài. Tất cả trách nhiệm về mặt pháp lý hoặc truy cứu sẽ được điều tra và dựa theo bệnh án.