Phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp theo Bộ Y Tế

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý khớp tự miễn mãn tính, thường xảy ra ở nữ nhiều hơn nam và độ tuổi trung niên. Nếu bệnh không được theo dõi và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tình trạng phá huỷ khớp, gây nguy cơ tàn phế rất cao. Vì vậy, người bệnh cần phải tham khảo phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp theo Bộ Y Tế để có biện pháp xử lý kịp thời.

Nhận định chung

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý tự miễn, diễn biến mãn tính cùng các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh sẽ trở nên nghiêm trọng và phức tạp nếu không được điều trị tích cực.

Đến nay, nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp hiện vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, các nhà khoa học vẫn nhận định có thể bệnh liên quan đến yếu tố nhiễm khuẩn, cơ địa và rối loạn đáp ứng miễn dịch,…

Bệnh viêm khớp dạng thấp sẽ càng diễn tiến phức tạp, có thể gây ra những hậu quả nặng nề. Do đó, người bệnh cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng những phương pháp điều trị hữu hiệu để ngăn ngừa bệnh phát triển và hạn chế tàn phế về sau.

Nguyên tắc điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp theo Bộ Y tế

Phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp theo Bộ Y tế phải dựa trên những nguyên tắc như sau:

Mục đích: Giúp kiểm soát quá trình viêm khớp, bảo vệ chức năng khớp, phòng ngừa huỷ khớp và giảm thiểu tối đa các triệu chứng cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Các phương pháp điều trị bao gồm: Sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, quản lý bệnh nhân, giáo dục và tư vấn.

Nguyên tắc điều trị:

• Kết hợp nhóm thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc DMARDs ở giai đoạn đầu của bệnh.
• Các thuốc sinh học hay còn được gọi là DMARDs sinh học (kháng TNFα, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, ở thể nặng hoặc tiên lượng nặng.
• Trao đổi với bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp khi sử dụng các thuốc sinh học và phải thực hiện đúng quy trình bằng cách làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan (virus B, C), chức năng gan thận để đánh giá hoạt tính bệnh bằng chỉ số DAS 28, CDAI, SDAI,…

Phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp theo Bộ Y Tế

1. Các thuốc điều trị triệu chứng

Các biện pháp này sẽ giúp cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau và duy trì khả năng vận động. Tuy nhiên, các loại thuốc điều trị này không làm thay đổi được sử tiến triển của bệnh.

1.1. Thuốc kháng viêm không steroid (KVKS – NSAIDs)

Thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2

Các loại thuốc này được chỉ định đầu tiên vì phải sử dụng dài ngày và ít có tương tác bất lợi với methotrexat:

• Celecoxib (200mg): Uống mỗi ngày từ 1 – 2 lần.
• Meloxicam (15mg):  Uống mỗi ngày 1 lần hoặc sử dụng dưới dạng tiêm bắp tay.
• Etoricoxib (60 – 90mg): Mỗi ngày uống 1 lần.

Thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc

• Diclofenac: Sử dụng ở dạng đường uống hoặc tiêm bắp tay. Mỗi ngày uống 2 lần, mỗi lần là 75mg và dùng liên tục trong vòng 3 – 7 ngày. Sau đó uống mỗi ngày từ 2 – 3 lần, mỗi lần 50mg, liên tục trong khoảng 4 – 6 tuần.
• Brexin (piroxicam + cyclodextrin): 20g uống mỗi ngày.
• Các thuốc kháng viêm không steroid khác cũng với liều lượng tương đương.

Lưu ý: Khi dùng các loại thuốc kháng viêm không chứa steroid cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ với tác dụng không mong muốn của thuốc KVKS (người già yếu, có tiền sử bị bệnh lý dạ dày,…) cần phải được theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.

1.2. Corticosteroids

Bao gồm các thuốc như Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone, thường được dùng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực và được chỉ định khi có đợt tiến triển.

• Thể vừa: Từ 16 – 32mg methylprednisolon dùng để uống mỗi ngày vào 8h sáng sau khi ăn xong.
• Thể nặng: Mỗi ngày 40mg methylprednison tĩnh mạch.
• Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng: Truyền tĩnh mạch trong 30 – 45 phút mỗi ngày  với 500 – 1000mg methylprednisolone, điều trị trong 3 ngày liên tục. Sau đó sẽ được chuyển về liều thông thường. Có thể lặp lại liệu trình này mỗi tháng nếu cần.
• Sử dụng dài hạn: Uống 20mg hàng ngày vào 8 giờ sáng. Đến khi đạt đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm thì sẽ giảm liều dần và duy trì ở liều thấp nhất khoảng 5 – 8mg hàng ngày hoặc cách ngày. Điều trị cơ bản sẽ có hiệu lực sau khoảng từ 6 – 8 tuần.

2. Điều trị cơ bản bằng thuốc chống thấp

Điều trị cơ bản bằng thuốc chống thấp giúp làm thay đổi tiến triển của bệnh để làm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh. Khi đó cần phải điều trị lâu dài và theo dõi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị.

2.1. Thể bắt đầu và thể thông thường

• Thuốc DMARDs kinh điển methotrexat: Sử dụng 10mg một lần cho mỗi tuần, tuỳ theo đáp ứng để duy trì liều cao hoặc thấp hơn khoảng 7,5 – 15mg mỗi tuần và liều tối đa là 20mg/ tuần.
• Thuốc Sulfasalazin: Khởi đầu với 500mg/ ngày, tăng thêm 500mg sau mỗi tuần và duy trì ở liều lượng là 1000mg với 2 lần mỗi ngày.
• Methotrexat với sulfasalazin hoặc hydroxychloroquine: Nếu đơn trị liệu không mang lại hiệu quả.

2.2. Thể nặng

Kháng trị với các DMARDs kinh điển, nếu sau 6 tháng không đáp ứng điều trị thì cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học).

Trước khi sử dụng các thuốc sinh học, người bệnh cần làm các xét nghiệm sàng lọc lao, viêm gan, các xét nghiệm chức năng gan thận cùng với đánh giá mức độ hoạt động bệnh như: Máu lắng, HAQ, DAS 28, CRP.

Kết hợp methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab)

Sử dụng Methotrexat 10 – 15 mg mỗi tuần + tocilizumab 4 – 8mg/kg tương đương với 200 – 400mg truyền tĩnh mạch mỗi tháng 1 lần.

Kết hợp methotrexate cùng với 1 trong 4 loại thuốc kháng TNF α

• Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần +  etanercept 50mg: Được tiêm dưới da mỗi tuần một lần.
• Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + adalimumab 40mg: Dùng tiêm dưới da 2 tuần một lần.
• Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + infliximab:  Truyền tĩnh mạch 2-3mg/kg, mỗi 4 – 8 tuần.
• Methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + golimumab 50mg: Tiêm dưới da mỗi tháng 1 lần.

 Kết hợp methotrexate và thuốc kháng lympho B (rituximab)

• Methotrexat 10 – 15 mg mỗi tuần + rituximab 500 – 1000mg x 2 lần truyền tĩnh mạch, cách 2 lần. Mỗi năm, có thể lặp lại khoảng 1 – 2 liệu trình.

Sau khoảng 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không mang lại hiệu quả thì có thể xem xét chuyển sang thuốc sinh học thứ hai. Và cũng khoảng chừng 3 – 6 tháng thuốc sinh học thứ 2 không hiệu quả thì xem xét sang thuốc sinh học thứ 3.

3. Điều trị phối hợp

Điều trị phối hợp cũng được nhắc đến trong phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp Bộ Y tế gồm có:

3.1. Các biện pháp điều trị phối hợp

• Trong đợt viêm cấp cần để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê hoặc độn tại khớp. Đồng thời, khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, có thể tăng dần và tập nhiều lần trong ngày, bao gồm cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp.
• Chỉ định phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng và phẫu thuật chỉnh hình như cắt xương sửa trục hoặc thay khớp nhân tạo.

3.2. Phòng ngừa và điều trị các biến chứng

• Đối với viêm và loét dạ dày tá tràng thì cần phải chủ động thăm khám và điều trị vì có hơn 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.
• Cần phòng ngừa khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ bằng cách điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton và kèm theo thuốc điều trị Helicobacter Pylori (trong trường hợp nhiễm vi khuẩn HP).
• Sau 1 tháng khi sử dụng bất kỳ liều cortisteroid nào cũng cần phải bổ sung vitamin D, calci để phòng ngừa bệnh loãng xương. Đồng thời bổ ssung aciid folic, sắt và vitamin B12 trong trường hợp thiếu máu.

Theo dõi và tiên lượng

Đối với bệnh nhân khi áp dụng phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp theo Bộ Y Tế thì cần phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị để tránh gặp phải những biến chứng không mong muốn.

Cần phải xét nghiệm định kỳ để kiểm tra các tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP), Creatinine, SGOT, SGPT 2 tuần một lần trong tháng đầu tiên và hàng tháng trong 3 tháng tiếp theo. Về sau thì có thể 3 tháng một lần tuỳ nhu cầu của người bệnh.

Tuỳ theo diễn biến của bệnh thì có thể thực hiện các xét nghiệm máu cấp hoặc chụp X – quang phổi,… khi cần thiết.

Sinh thiết gan hoặc nghi ngờ tổn thương gan thì thực hiện xét nghiệm (đối với enzym gan tăng > 3 lần trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp). Nếu ở trường hợp enzym gan tăng gấp đôi và kéo dài thì nên ngừng dùng methotrexat.

Tiên lượng nghiêm trọng: Khi tổn thương viêm đa khớp, bệnh nhân nữ với yếu tố dạng thấp RF hoặc Anti CCP (+) tỷ giá cao và có biểu hiện tổn thương ngoài khớp  thì cần được tích cực điều trị ngay từ giai đoạn đầu và cân nhắc sử dụng thuốc sinh học sớm.

Trên đây là những thông tin về phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp theo Bộ Y Tế mà bạn có thể tham khảo. Hy vọng phác đồ điều trị này giúp người bệnh tìm ra biện pháp xử lý, điều trị và phòng ngừa hiệu quả nhất nhằm bảo vệ sức khoẻ được tốt hơn.